近期，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，详细规划2022年医药行业发展重心和目标，我们特邀专家解读当前行业政策发展趋势，欢迎领导拨冗接入。

专家背景：现任上海市卫生和健康发展研究中心主任、上海市卫生经济学会副会长兼秘书长、中国卫生信息学会卫生管理统计专业委员会副主任委员、《卫生经济研究》杂志社学术指导委员会主任委员。

Q：今年《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》和去年相比哪些变化？

A：整体来讲是2021年改革延续，2022年也是四方面核心内容没有变化：1）加快就医诊疗新格局，优质资源均衡布局，完善分级诊疗；2）推广三明经验；3）着力增强卫生服务能力，加强卫生体系建设；4）推进医疗卫生高质量发展。有几点区别：1）有序分级诊疗，突出了机构建设，具体分为：国家医学中心和区域医疗中心建设，等级高水平辐射作用，市县级别医院建设，基层医院建设这么几层。和疫情以后整体扩大医疗机构建设有关，通过扩产做到分级诊疗，今年建设规模比以往还会加大加快，千人床位数从6.5到7.5；2）推进医疗服务价格改革，以前这个问题是“深化价格改革”，目前措辞是“推进”，要求630以前出台具体推进方案，医保局成立以来价格改革其实一直没有推进，去年11月发布5各地区试点后没有后续，医疗服务价格是很大问题，目前价格管理职能都是医保局推进，现在各地价格混乱，2001版本4000多个项目和2012版本9000多个项目有的地区共用，同一个项目的名称和内容都不一样，同一个项目不同地区价格差距很大，发达地区有的手术价格甚至低于落后地区，复杂手术价格甚至低于基础手术，此外价格调整周期也不明确，价格改革触发机制如何？价格标准如何测算？3）多层次医疗保障体系，这个去年没写，主要是惠民保和医疗救助如何有序推进；4）提升疾病预防控制能力，以前叫加强公共卫生体系建设，这个明确2022年疾控提升预防能力，强调发挥政府投入激励作用。

Q：医疗服务价格调整，北京已经在做，其他省份的进度？

A：争取年底前出台具体调价方案，医保局这几年腾笼换鸟，这部分剩下的钱，一部分换新药扩大范围，还哟一部分体现劳务价值。调价趋势，还是尽可能体现劳务价值，会有约束和触发条件，只有医疗机构把年费用上涨控制在XX以下，才会有医疗服务价格调整。

Q：DRG改革等实施进度？

A：抓得很紧，2019年开始试点30个城市，最开始有3年行动计划，2021年到期后11月也出台了新的行动计划。而且计划写的很细致，到2025年建立以DGR/DIP建立全国统一的支付模式，过程也很严格，2022/2023/2024都有很细致要求，2022年地级市40%实施DRG改革，实施DGR的统筹区要求80%以上医疗机构接入，病种也有要求，70%的病种纳入DRG后才算该机构实施DRG。

有的地区的DRG改革有点变味，比如浙江地区，不同医疗机构标准不同，那DGR的意义何在？

Q：DGR还是针对公立医院和民营的医保项目，非医保项目如何管理？

A：2018年成立医保局以后，以前医保价格都是物价局负责，2018年超级医保局成立后医保把价格管理收回，但是我们要清楚，医保局管理的是所有医疗费用价格，所以种植牙等自费项目也在医保局管理职能中，所以DRG等也涉及到自费项目的管理。

Q：那比如屈光手术等，DRG等改革后是否会纳入管理？

A：分为三大类，一个是简单性，一个是复杂，一个是高端自费备案，都要收归医保局管理，但是医保局要考虑是否报销，不报销会参考市场定价，当然也会有备案和反垄断法限制。

Q：所以DGR限制下，全飞秒等手术价格会有影响吗？全飞秒设备相关成本主流，医生加成其实不高，这块未来价格会有调整嘛？

A：全飞秒花的时间很短，但是医生其实学习时间还挺长，也只是高端需求，国家对于非医保且非必须的需求还是参考市场价格，不过价格不能太过分。

Q：DGR对于检测和放疗等价格调整？

A：检验重灾区，机器能够做主要，这块价格会有衡量，目前我们药占比下来了，耗材和检测占比上去了，未来随着基因检测和分子诊断等技术成熟，DRG后可能会有放开，老项目会降价，新项目会放开。

Q：目前我国对于民营医院什么态度？公立医院加大投入，社会办医啥态度？

A：社会办医这几年有点走弱了，十三五规划里面6.5张千人床位，十四五要求7.5千人床位，大概需要新建1000多家医院，公立医院主流，但是不代表民营医院不重要，比如眼科牙科骨科等专科医院，再比如一些高端需求。

Q：后续创新药支付体系？这几年谈判降价这么多？

A：药监局医保局整体鼓励，这几年获批很快，资本市场也有绿色通道，但是医保智能还是控制费用，购买性价比高的产品，PD1产品是个很好例子，PD1这么多重复投资，完全依靠市场手段谈判，多家竞争把价格打下去。

Q：十四五规划千人床位，包括民营嘛？

A：包括，加起来7.5/1000人，十三五要求民营占比20%，十四五不做要求。

Q：按人头付费APG等发展？

A：金华在试点，和DGR一样都是有利有弊，门诊同质化很高的可以用APG，比如一些大医院门诊病情很复杂，按人头付费不合理，一些地区不好学习APG。其实可以通过总额控制来，没必要分给人头控费。

Q：医保压力不断增加，未来商保的地位是否会提升？

A：医保有三重规定，基本医保目录，基本医疗诊疗规范，基本医疗定点机构。上述其实加一起只覆盖50-60%医疗费用，国家医保还是有漏洞的，3个亿职工保险+10个亿居民保险，居民保险没啥门诊报销只有住院报销，此外很多药都不在医保目录。所以需要多层次的医疗体系，医疗救助+商业保险+惠民保等，把多层次的需求纳入劲来。

Q：惠民保开展进度？未来趋势？

A：去年70城市，现在100左右城市，覆盖1亿人。往后看，地区差异很大，很多地区惠民保参与率很高，比如上海，上海参与700多万，第二年续保第三天就有200多万，和政府支持有关，而且上海可以个人账户支付，也可以给家属买；但是比如北京参与率就低，是因为北京个人账户本身就可以取出，所以再卖惠民保需要花自己的钱，资金哪里出很重要，个人账户能出投保率就上去。此外，保障范围也有关系，北京赔付比上海多，北京100多种上海只有20多种。此外，赔付的容易程度有关，上海赔付基本都是线上，很方便。此外，保险的管理成本，惠民保管理和销售成本很低，惠民保可以把赔付比例做到特别高，有的能够达到80-90%，这种一般也不需要客户二次开发，不会降低客户体验感。当然惠民保问题在于死亡螺旋，赔付的人群会一直续费留存，没有赔付的人群如何保证留存率？上海700多万人参与，赔付率80%，每个人115块，大概赔付金额9个亿，能否持续还需要观察。

Q：医保个人账户，后续改进方向和进展？

A：个人账户达不到社保的社会化分摊目的，而且医保资金目前结余3万亿，其中1万多亿是个人账户，这部分冗余资金沉淀利用率不高。去年改革后，国家和企业交的那部分直接收归统筹。目前门诊其实主要还是依靠个人账户，超过部分要自费，所以门诊保障一直缺一个角，未来越来越多统筹资金纳入门诊，比如去年慢病统筹账户报销。有的地区比如安徽发生过本身门诊可以解决但是为了报销更多去住院，造成浪费。

Q：本次文件中医特色病种的DRG付费？

A：以前DRG不包括中医，现在鼓励中医，没法全部按照DGR分类，现在是选取了一些效果更好+价格低的中医品类，的确利好中医优势病种。

Q：之前各种企业撤出商保，一部分原因是数据安全问题，这部分问题未来如何解决？我们对于商保是什么态度？

A：国家层面鼓励多层次保障，但是商保的份额大概率无法跟美国比，美国MDCARE和MDCAID是国家管，剩下都是商业保险，我们国家商业保险份额不会那么大，以后主题还是国家医保，未来我们商业保险份额不会超过20%（专家个人看法）。

商业医保发展方向应该是不同层次，目前我们的惠民保搞成普惠医疗了，参考英国德国的商保有特需服务和健康管理，这部分应该是商保发展的方向。此外，商业保险和社会办医应该是相辅相成的，社会办医发展不起来，商保没有很好的支付渠道。

Q：那么我们商保未来如何发展？是变好还是变坏？

A：变坏了，疫情后各地政府都希望严格把控医疗机构，所以公立医疗明显扩张，整体商保依托的社会办医优先级降低。