眼科线上策略会
会议时间∶2020年9月22日 15∶00-16∶00 参会人员∶同仁医院眼科专家 李仕明先生
一、近视防控现状及防治方式
2018年全国儿童青少年近视患病率是53.6%。今年上半年相比于2019年又上涨了11.7%。眼科大健康目标是到2023年近视率逐渐下降，但是上半年疫情的特殊影响导致反而近视率增加了。发病年龄越早，必然面临着生活上戴眼镜的影响，也是最常见的干预方式。即便是戴了眼镜之后，近视度数仍然可能会每年增加，需要更换眼镜，以及到了成年时增加到高度近视。高度近视有黄斑病、青光眼等并发症的风险，有致盲的可能性。从眼科专家的角度来看，近视本身不是个大问题，但是如果过早发生、持续时间过长，成年后可能演变为高度近视，后果就会比较严重。所以从眼科医生和家长的角度来看，都需要尽早地发现和干预近视。目前临床证据支持两种方法防控近视，一种是角膜塑形镜，另一种是低浓度阿托品滴眼液，主要是0.01%，近年也提出0.025%是有效浓度。浓度稍微增加一些，有效成分更多一些，效果更好一些是可以理解的，相对来说不良反应也会多一些，但只要在安全性耐受范围内、不影响生活，应该也是可以的。现在可能还在逐渐开发特殊设计的设备如曲面镜等。每年都有新近视的孩子，或者，度数增加的孩子，度数增加到一定程度时医
生也需要建议更换治疗方式等。从整个市场需求来看，随着近视人数增加，治疗需求很大且还会增大。二、问答交流
1、循证医学怎么看低浓度阿托品长期治疗的有效性和安全性，不同浓度的区别。
答∶高浓度的副作用肯定是增加的。传统是医学验光用高浓度阿托品，一天两次，一次三滴，用于孩子的睫状肌放松，以获得准确的屈光度。阿托品用于控制近视是低浓度、稀释了几十倍。但是由于使用频次变成了每天一次，一次1~2滴，每天都点，长年累月的使用。单次使用后对局部的影响不大，可能略微会有一些畏光、睫状肌松弛等，但对一般的学习生活影响不大。大家担心最极端的情况是全身不良反应。阿托品本身是一种药理作用非常广泛的药品，对平滑肌、腺体分泌等都有影响。但是目前关于阿托品的试验，有做高浓度也有做低浓度的，有观察了五年甚至十几年的观察性研究，还有个案报道，目前都没有报道过阿托品造成全身不良反应。当然，严格来说，没报道不等于没有，这种担心可以理解。一般给家长推荐使用低浓度阿托品的时候，也会提醒权衡利弊。低浓度阿托品尤其适用于近视进展非常快的患儿，比如一年进展100度。这种进展过快潜在危害非常大。在这种情况下，衡量目前没有全身不良反应报道，使用阿托品整体利大于弊。戴框架眼镜也能满足需求，不是一定要使用阿托品。
而且长期也可能有轻微的瞳孔放大。所以家长需要衡量。但是是否会有长期的病变等等，目前也未见报道。包括一些关注视网膜的临床研究，也没有发现0.01%这种稀释了100倍的阿托品，对其的影响。稀释了一百倍量确实是很轻微的，之前的用法相当于用了600次0.01%。
0.01%阿托品是主流，其疗效、不良反应和反弹作用都较轻。0.025%是近年有证据表明疗效有提升，而且不良反应也没有增加到不可耐受的程度。尤其是对于一些使用0.01%效果不佳的患儿。之前有数据表明18%的患儿滴0.01%阿托品仍然会进展比较快，疗效差的具体原因不明确，但是增加浓度可能会增强疗效，因而可以推荐。对于部分使用0.01%有效，但是希望获得更好疗效的，也会考虑在能耐受的条件下增加到0.025%。浓度高也会导致停药后反弹作用非常强，即一旦停药后，近视进展速度反而远远更快。大家还是会倾向于追求减小反弹作用。有很多孩子因为各种原因也不能一直使用阿托品。所以浓度的选择上还是要兼顾疗效、安全和减少反弹。目前0.01%和0.025%是大家比较接受的。
2、OK镜和阿托品之间如何选择。联用的人效果好吗，实际联团的人多吗?
答∶目前认为两种方法的机制不同。准确的来说，两种方法的机制也都没有搞清楚。OK镜可能是通过改变视网膜周边离焦，进而影响了近视的发展。阿托品可能是通过M受体的某
一种或者几种，相应的递质等。总之就是一个可能是通过机械压迫改变光学效应，一个可能是药物作用。但两种方法联用确实会加强。单用一种效果不好，或者单用一种效果不错、但想要更好效果的，会考虑联用。按照目前国家的规定，8 岁以上才能用OK镜。8岁以下一般会推荐从0.01阿托品起用，控制近视进展。对于8岁以上、未达到高度近视、且白天需要较好裸眼视力的，晚上使用OK镜比较值得推荐。确实有一些研究显示联用效果更好，但联用不是主流。3、从公立医院角度看，白内障、照底病患者数量增速如何。答∶眼科民营医院现在很多，白内障、近视眼手术做的快、经济效应也好。整体而言，公立医院白内障、屈光手术等可能有一定减少。随着高度近视增多、延长，糖尿病等全身疾病增多、眼病并发症的发病时间也提前，老龄化加重，患者数量会逐渐增加。眼底病手术更复杂、专家要求更高。民营医院开展眼底病手术还是有一定难度。
4、民营医院邀请公立医院专家来做限底手术，和自己培养照底手术医生，两种渠道比较。
答∶医学院及附属公立医院对医学生的培养比较完善而漫长。对于白内障这些手术，年轻的医生，甚至是本科生，完全可以胜任了。但是到了一定年龄后，公立医院医生的手术能力的成长速度非常快。公立医院仍然是有丰富经营、处理复杂病例的最终关口。学术影响力也是私立医院很难培养出来的。
5、低浓度阿托品有约18%的患儿效果不好，效果不好指的是多少度。OK镜呢?是否会是依从性问题影响?
答∶效果不好一般指一年度数增加50度。OK 镜眼轴长度增加0.1-0.2mm内认为效果还好。每家的数据不太一样。OK 镜疗效不佳可能也会有百分之十几的比例。原因比较复杂，不能简单归结于依从性，可能原因包括阿托品和OK镜的机制并未特别明确。
6、白内摩手术人工晶体用的比较多的是?国产和进口比较。答∶最近不同地区对人工晶体都有集采计划。国产最大的优势可能还是价格优势。个人还是比较看好国产晶体，因为人工晶体技术不是特别复杂。
7、OK镜青少年用得比较多，成年人使用情况?
答∶中国成年人使用得很少。欧美其实最开始是成年人用得多，青少年少。成年人戴完OK镜后，可能会有一些偏移的情况，虽然提高了清晰度，但是偏移会带来一些难以耐受的不适。相反，儿童对偏移不适的耐受更强一些。成人可以选择很多成熟的屈光手术。8、OK镜戴上之后需要回配几次?答∶大多数孩子每幅 ok 镜能戴一两年。